Зам.главы города по городскому хозяйству
МИХАЛИНУ А.А.
от
______________________________
проживающему по адресу:
г. Дзержинский
ул.
_____________________________
дом № -
____
корпус -
____
кв.
____
Заявление
Прошу вас разрешить погасить задолженность в сумме
___________
рублей
в рассрочку на
______
месяцев
Дата
______________
ПОДПИСЬ _______________ ( ___________________________ )